پرسشنامه حاضر، با هدف تعیین وضعیت ابتلا شما به بیماری کووید-۱۹ (کرونا ویروس) تنظیم شده است. در صورت تمایل به همکاری خواهشمند است هر عبارت را با دقت بخوانید و پاسخ دهید. اطلاعات شما بصورت محرمانه باقی می ماند. با سپاس از همکاری شما نام و نام خانوادگی*کد ملیکد پرسنلیکد ملی*کد پرسنلی*محل خدمت*تحصیلات*جنسیت*زنمردسن (سال تولد)*وزن (کیلوگرم)*وضعیت تاهل*مجردمتاهلتعداد فرزندان*قد (سانتی متر)*وضعیت استعمال دخانیات (سیگار/قلیان)*غیرسیگاریسیگاری فعالترک کردهسیگاری غیرمستقیم (همنشینی با فرد سیگاری)وضعیت تولید مثل*باردارشیردهغیربارداریائسهآیا در طول مدت همه گیری بیماری کرونا یک یا چند مورد از علائم زیر را تجربه کرده اید؟ در صورت پاسخ مثبت، مدت زمان درگیری به هر یک از علائم را ذکر نمایید. تب لرز سرفه خشک گلودرد تنگی نفس اسهال استفراغ اختلال در حس بویایی اختلال در حس چشایی سردرد مزمن التهاب چشم خستگی و ضعف جسمی مدت زمان درگیری با تب*مدت زمان درگیری با لرز*مدت زمان درگیری با سرفه خشک*مدت زمان درگیری با گلودرد*مدت زمان درگیری با تنگی نفس*مدت زمان درگیری با اسهال*مدت زمان درگیری با استفراغ*مدت زمان درگیری با اختلال در حس بویایی*مدت زمان درگیری با اختلال در حس چشایی*مدت زمان درگیری با سردرد مزمن*مدت زمان درگیری با التهاب چشم*مدت زمان درگیری با خستگی و ضعف جسمی*- آیا در طول مدت همه گیری بیماری کرونا با مورد مشکوک/تحت درمان سرپایی/بستری و ترخیص شده به ویروس کرونا در تماس بوده اید؟بلهخیر- آیا در طول مدت همه گیری بیماری کرونا تست تشخیصی ابتلا به کرونا ویروس را انجام داده اید؟بلهخیردر صورت پاسخ مثبت، نوع تست تشخیصی کرونا را مشخص نمایید.PCR (تست از مخاط حلق / بینی)آنتی بادی (تست خونی)- آیا در طول مدت همه گیری بیماری کرونا بعلت داشتن علائم مشکوک/قطعی در قرنطینه خانگی بمدت ۲ هفته بوده اید؟بلهخیر- آیا بخاطر ابتلا به بیماری کرونا بستری شده اید؟ (در صورت جواب مثبت، کادر زیر پر شود.)بلهخیرنام مرکز درمانیمدت زمان بستریبستری در ICU بوده ایدبلهخیردر زمان ابتلای شما به بیماری کرونا همزمان در خانواده (پدر، مادر، خواهر، برادر، فرزند، همسر)، همکار یا فرد دیگری در تماس با شما مبتلا شده اشت؟بلهخیر- آیا در طول مدت همه گیری بیماری کرونا ، اعضای خانواده شما (پدر، مادر، خواهر، برادر، فرزند، همسر) یک یا چند مورد از علائم زیر را تجربه کرده اند؟ تب لرز سرفه خشک گلودرد تنگی نفس اسهال استفراغ اختلال در حس بویایی اختلال در حس چشایی سردرد مزمن التهاب چشم خستگی و ضعف جسمی - آیا در طول مدت همه گیری بیماری کرونا تست تشخیصی ابتلا به کرونا ویروس (PCR یا تست از مخاط حلق/بینی) در اعضای خانواده شما مثبت شده است؟بلهخیر- آیا در طول مدت همه گیری بیماری کرونا یکی از اعضای خانواده خود را بدلیل ابتلا به کرونا از دست داده اید؟بلهخیر- آیا در طول مدت همه گیری بیماری کرونا در بیرون از منزل بطور منظم (از زمان خروج از منزل تا زمان ورود مجدد به منزل) از وسایل حفاظتی نظیر ماسک استفاده کرده اید؟بلهخیر- آیا در طول مدت همه گیری بیماری کرونا کارت بانکی و خریدهایتان را پس از آوردن به منزل ضدعفونی کرده اید؟بلهخیر- آیا در بین افراد نزدیک به شما(مانند اعضای خانواده یا همکاران) فردی وجود دارد که اصول بهداشتی مربوط به بیماری کرونا را رعایت نمیکند؟بلهخیر- آیا در طول مدت همه گیری بیماری کرونا سفر داشته اید؟بلهخیر- آیا در طول مدت همه گیری بیماری کرونا از وسایل نقلیه عمومی برای رفتن به سفر، محل کار و جای دیگر استفاده کرده اید؟بلهخیر- آیا در طول مدت همه گیری بیماری کرونا توانسته اید فاصله اجتماعی با دیگران ( حفظ فاصله یک متر و نیم با افراد در خارج از منزل) را بخوبی رعایت نمایید؟بلهخیر- آیا سابقه ابتلا به بیماری های زمینه ای زیر را دارید؟ دیابت نوع یک دیابت نوع دو قلبی-عروقی سرطان حساسیت فصلی/غذایی کبدی کلیوی عصبی آسم بیماری های ریوی - آیا اعضای خانواده شما (پدر، مادر، خواهر، برادر، فرزند، همسر) سابقه ابتلا به بیماری های زمینه ای دارند؟ دیابت نوع یک دیابت نوع دو قلبی-عروقی سرطان حساسیت فصلی/غذایی کبدی کلیوی عصبی آسم بیماری های ریوی - آیا بطور منظم (روزانه/هفتگی) از مکمل های غذایی و ویتامین ها مانند ویتامین سی، بی کمپلکس، مولتی ویتامین استفاده می کنید؟بلهخیر- آیا بطور منظم (هفتگی/ماهانه) از ویتامین دی استفاده می کنید؟بلهخیر- آیا بطور مرتب ورزش می کنید؟بلهخیر
